機師違規操作釀澎湖空難

    【本報綜合報道】據香港中通社、中央社二十九日消息：二○一四年七月，台灣復興航空發生空難事故，經過一年半調查，台灣“飛航安全調查委員會”今天公佈最終調查報告，證實飛行員未依照標準程序作業及天氣不佳為事故主因，而未依照標準程序的情形一再發生，已經是復興ATR機隊不良文化。

    未按標準作業程序

    二○一四年七月二十三日，復興航空一架GE222班機（機型ATR72-500）於下午五時四十三分由高雄小港機場起飛前往澎湖，在晚間七時六分於馬公機場跑道進場時，因撞擊地面障礙物，墜毀在西溪村，造成機上五十八名乘客及機組人員共四十八死十傷，西溪村民也遭波及，另有地面居民五人受傷。

    “飛安會”在調查報告中提出十項“與可能肇因有關之調查發現”，其中九項都與駕駛員未依標準作業程序執行進場有關，另一項則與進場時風雨加劇，能見度下降有關。

    失事調查報告指飛航組員未遵守標準作業程序、溝通、協調及對威脅與失誤管理都有不當。復興航空GE222航班飛行員屢屢違反標準作業程序，例如未遵照已頒佈的最低下降高度要求，正駕駛員在儀器天氣情況下，未獲得所需的目視參考，操控飛機下降低於三百三十呎的最低下降高度。此外，復興航空GE222航機通過誤失進場點前後，高度維持約一百六十八至一百九十二呎之間，兩位駕駛花費十三秒試圖目視尋找跑道環境，沒有依已頒佈程序於通過誤失進場點或執行誤失進場程序，導致事故風險增加。

    “飛安會”執行長王興中說，根據標準作業程序，飛機在三百三十呎時必須要目視看到跑道才能再下降，否則就必須重飛，但飛航組員並沒有這樣做。報告嚴厲指出，正駕駛對自身飛行技術過於自信，未按照標準作業程序執行下降與進場提示，副駕駛也未提出質疑，導致持續進場低於下限高度，因此碰到樹叢，最後撞擊民宅失事。另外，“飛安會”模擬正駕駛長期飛行時間，發現正駕駛有輕微疲勞現象。

    存在不良飛安文化

    “飛安會”指出，經過追查發現，復興航空ATR機隊飛行員經常出現不遵守標準作業程序的情況，顯示復興航空的考訓及管理都有問題，以致形成ATR機隊不良的飛安文化。王興中直言，“飛安會”多年前就曾建議復興航空加強安全管理，但從這次事件看來並沒有改善，“民航局”也未發揮積極的監督機制。

    調查報告還發現，馬公機場塔台航管員並未按照要求，在最後進場時提供更新的跑道視程，“飛安會”建議台灣“民航局”針對航管人員加強訓練、提供最新天氣資訊。

    復興航空當天回應，尊重調查結果，並虛心接受各界鞭策及指正。復興航空董事長林明昇指出，“飛安第一”是復興航空全員使命與共識，已分別從國際專家督導、飛安文化扎根、專業團隊領導、設備更新精進及機師管理強化五大面向持續改革精進。